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邵曉鈴的重傷 哪些健保不給付？

更新日期:2007-01-01 記者:Smart智富月刊 提供

台中市長胡志強夫人邵曉鈴的一場重大車禍，不僅讓立法院快速通過「行駛高速或快速公路的汽車後座須繫安全帶」的法令，也激起更多人的危機意識：自己是否已做好重大意外的足夠保障呢？



邵曉鈴夫人在急救時進行了左手臂截肢、脾臟切除等大型手術，並且因手術期間大失血，也進行了大量輸血，以及動用「葉克膜」體外循環機、高壓氧等特殊的醫療設備，這才保住了性命。



而後續的醫療復健，還有一段漫長的路要走，包括安裝義肢、臉部身體燒燙傷後的植皮，以及身體內部各種機能的復原。這些龐大的醫療開銷，健保都會給付嗎？



全民健保給付有限度



根據奇美醫院公布的資訊顯示，到目前為止，邵曉鈴所使用的醫療設備與資源，雖然多數都可由健保給付，像是使用葉克膜體外循環機，首次使用費用高達20萬元，是由健保支付，但是健保給付範圍只有第1套約3天的療程，家屬則必須自費負擔每天的換管費用，如果必須使用到第2套以上，每套的費用則是以10萬元計費。



而在前48小時的手術過程裡，邵曉鈴輸血量高達13,000CC，幾乎用掉52包血袋，依照健保局規定，血液不在保險給付範圍之內，民眾需自行負擔，但若是經過醫師判斷為「緊急必要性輸血」，則不在此限。



此外，邵曉鈴住了近20天的加護病房，雖然健保沒有限制加護病房的使用天數，不過一般醫院都會額外收取清潔費用，1天約1,000元，20天下來，家屬必須自費近2萬元。



因此，綜觀邵曉鈴到目前為止的醫療開銷，家屬自付額部分的最大筆開銷，反而是脫離險境後轉入較能保有隱私的VIP單人病房，其超過健保給付上限的病房差額，必須由病患自行負擔，其中奇美醫院每日差額為2,200元，中國醫藥學院附設醫院的VIP病房差額則為3,960元。



意外傷害險 主要給付身故與殘廢理賠金



綜合來看，全民健保只能提供基本的醫療保障，至於復健過程的許多支出，甚至是無法工作而導致收入減少等，健保都不給付，此時就要倚賴商業保險，例如意外險或醫療險的理賠來彌補缺口。



一般民眾所認知的「意外險」，實際為意外傷害險，理賠金通常可分為身故理賠金與殘廢金兩部分。假設邵曉鈴有投保意外傷害險，依她的情況就符合多項意外險的理賠條件。



例如左臂截肢的殘廢等級認定，若喪失腕關節，則保險公司需給付理賠額度的60%；脾臟破裂，經過半年觀察後，若仍然因為胸腹部臟器機能喪失，不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者，根據2006年10月1日修正放寬的意外險理賠條款，保險公司可能要給付40～100%的理賠金。



但是，意外傷害險中殘廢保險金的給付，只要是同一事故造成的殘廢理賠給付，最高仍以保險金額為限。舉例來說，若投保1,000萬元意外險，左手臂截肢雖可獲理賠600萬元，但脾臟破裂造成內部臟器機能喪失部分，即使可達到100%的理賠給付（1,000萬元），但保戶並無法領到1,600萬元（600萬+1,000萬），因為這種多重傷害的理賠金額，還是以投保總金額1,000萬元為上限。



意外醫療險 彌補醫療與住院的資金缺口



因此壽險顧問建議，民眾在投保意外險時，應該還要附加傷害醫療險（或稱為意外醫療險），才能彌補意外傷害險只有身故與殘障金理賠給付的不足。



一般傷害醫療險通常承保項目分為兩大類：意外醫療保險金實支實付型，與意外醫療住院津貼。前者只要是非因疾病或是不保事項的意外，若門診或手術有自費項目，可以憑載明自費項目的單據申請理賠，但給付金額以投保金額為上限。像邵曉鈴的葉克膜換管費用，就可以由這筆保險金來支付。



而意外醫療住院津貼，則是在因意外事故住院期間，每日定額給付補助，只需憑出院時醫院開立的單據即可申請理賠，雖然通常有住院天數的限制，但可以用來補貼病房升等的費用。



目前市面上的意外醫療險保單多由上述兩種方式搭配設計，可分為3種：第1種是只提供單一給付方式；第2種可以讓消費者二擇一，選擇對自己最有利的方式給付；第3種則是兩者同時給付。當然給付愈多，保費愈高，消費者可以視個人的預算多寡，選擇投保那一類型保單。



保費部分，意外險和其他保險不同之處在於，投保的等級是依照職業分別，職業風險性愈高的投保人，保費也會較高。假設投保人是男性並且從事業務工作，如果向壽險公司投保意外傷害險保額1,000萬元，年繳保費約在10,000～13,000元不等。



至於附加意外醫療險，如果是投保每日定期給付3,000元的意外醫療住院津貼，年繳保費約1,600～2,000元不等，而實支實附型的意外醫療險，保費更低，如果投保10萬元，年繳保費只要1,000多元。只是因為意外醫療需要手術的機率不高，一般人多半都選擇意外醫療住院津貼，來貼補意外傷害時造成的經濟損失。